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胺碘酮治疗室上速,靠谱吗? |精选

发布时间: 2019-07-07 23:29:19来源:

  

  用的广泛,必定有它的理由,但是否合理合规?我们来一起学习学习。

  作者:李鸿政

  来源:医学界急诊与重症频道

  阵发性室上性心动过速(PSVT,室上速),任何一个科室都会遇到,当然在心内科最多,ICU、RICU也不少,室上速突然起始与终止,持续时间长短不一,心率多为150-250 次/分,节律规则,症状包括心悸、胸闷、焦虑、头晕等(ICU患者另当别论),若心室率过快,可出现血流动力学障碍。笔者观看了很多医学论坛网,也在医生朋友间做了小范围调查,发现:室上速的治疗,胺碘酮注射液用得非常广泛。

  用的广泛,必定有它的理由,但是否合理合规?我们来一起学习学习。

  第八版《内科学》把室上速的治疗分为急性发作期、复发两部分,其中急性发作期的治疗是我们本次讨论的重点,教材是这样描述的:应根据患者基础心脏状况、既往发作状况以及对心动过速耐受程度做出适当的处理(这句话放之四海而皆准!),如果心功能与血压均可,可先尝试刺激迷走神经方法(包括颈动脉窦按摩、Valsalva动作、诱导恶心等),但年老或脑血管疾病患者不宜用此法。如果此法无效,可采取药物方法,首选腺苷(很多医生表示从未用过,甚至没见过),腺苷无效可改静脉注射维拉帕米或地尔硫卓,若患者有心衰、低血压时,则不用钙拮抗剂,但仍可以用腺苷,这几个药物疗效达到90%以上。其他可以选用(但不是首选)的药物包括洋地黄类药物(尤其是伴有心功能不全时)、β受体拮抗剂(失代偿的心衰、哮喘患者避免使用)、普罗帕酮、升压药(伴有低血压时可用,通过反射性兴奋迷走神经终止心动过速,但年老、高血压、急性心梗者禁忌)。非药物手段包括食管心房调搏术(常能有效终止室上速发作)、直流电复律(有严重心绞痛、低血压、心衰时应立即电复律,或以上治疗无效时使用,但据同行们反应电复律很少用到)。

  教材提到了普罗帕酮(心律平),但仅两言三语:普罗帕酮1-2mg/kg静脉注射。仅此而已,并无过度评论。但教材由头到尾没有出现过“胺碘酮”三个字,包括第七版教材。

  第14版《实用内科学》的描述则似乎更为详细:首先要去除诱因(包括心衰、心梗、缺氧、电解质紊乱、药物中毒等),这也是临床工作中初学者容易忽略的,必须重视。其次是物理治疗,就是上面所提及的刺激迷走神经的方法。接下来谈药物治疗,首选腺苷、维拉帕米,若无效,可改用普罗帕酮、胺碘酮、西地兰等。电复律、食管调搏复律、射频消融等这里不涉及了。

  《内科急症治疗学》(中大附一谢灿茂教授主编,2009):可选用的药物包括腺苷、维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞剂、洋地黄、升压药等,也没有提及“胺碘酮”,另外提一句:也没有提及普罗帕酮(心律平)。

  以上均引用教材,我们引用指南吧,《2013心律失常紧急处理中国专家共识》:维拉帕米和普罗帕酮终止室上速疗效很好,推荐首选。腺苷起效快,作用消除迅速,心动过速终止后常出现窦性停搏等,仅持续数十秒,一般无需特殊处理。地尔硫卓、β受体阻滞剂也有效。上述药物无效或者伴有器质性心脏病,尤其存在心衰时,或存在上述药物禁忌症时,可应用胺碘酮、洋地黄类药物。食管心房调搏适用所有室上速患者。值得注意的是:如果室上速伴有低血压、严重心功能不全者,应适用电复律,不接受电复律者可用食管调搏,也可选用洋地黄类药物。

  我们再来看看《2008胺碘酮抗心律失常治疗应用指南》:本指南在说胺碘酮的用途时,具体提到了室颤、无脉室速、持续性室速、房颤等,并未把室上速列为常用指征,但也提出了:胺碘酮终止房室结折返性心动过速(AVNRT)、房室折返性心动过速(AVRT)有效,但应选择疗效更快或毒性更小的药物。

  以上均为中文的教材或指南共识,中国医生完全可以此为法律依据,如果必要的话,所以权威性是足够的。

  从胺碘酮的药物学机制来讲,对室上速应该是有帮助的,可为什么第七版、第八版《内科学》教材并无出现它的身影?第八版教材也是2013年才出,算比较新的观念。而《2013年共识》也是2013年,两者相近。很多医生喜欢用胺碘酮处理室上速,看来也是无可厚非。因为胺碘酮相对来说是比较安全的药物,但一般情况不是首选,除非患者有使用其他药物的禁忌症,或者有心衰、器质性心脏病时。

  我个人比较喜欢《2013心律失常紧急处理中国专家共识》的流程,虽然仅是专家共识,但权威性在,另外《2005室上速治疗指南》的意见与前者基本相同,尤其是对胺碘酮的描述上。总之,我们在处理室上速时,应综合分析,考虑患者是否有器质性心脏病、血流动力学是否稳定等情况的基础上再做出最好的选择,根据现实条件调整。

  (本文为医学界急诊与重症频道原创文章,转载须经授权)

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